Boletín de inscripción

Apellidos y Nombre............................................................

Domicilio............................................................................

D.N.I. ...............................................

Localidad...................................................   

Tfno. ..............................................

 

En su propio nombre o en representación de:

...................................................................................................................................................

Domicilio: ..............................................................................

C.I.F. .............................................

Localidad......................................................................... Tfno: ............................

Nombre de la finca

 

 

 

Término Municipal

 

 

 

Superficie (Has.)

 

 

 

Tipo de Servicio

 

 

 

Régimen de tenencia

 

 

 

Número Matrícula

 

 

 

 

 

SOLICITA la afiliación en AGASA como socio Adherido y se compromete a estar afiliado como mínimo DOCE MESES desde la firma del presente, abonando las cuotas correspondientes al tiempo que permanezca adherido.

Transcurridos los doce meses, se renovará por períodos iguales si no se preavisa con un mes de anticipación.

 

 

En................................................. a ......... de ........................... de 2.00 ...

 

 

En  ...................... a ....... de.............. de 2.00 ...

Sr. Director de   

Banco/Caja .....................................

Oficina de ......................................

 

            Muy Sr. mío:

 

            Ruego que con cargo a mi cuenta corriente o libreta de ahorros con C.C.C.

                ..................../..................../......../...................................................

Cuyo titular es .................................................................................................. sean cargados los recibos que ponga al cobro la ASOCIACION PARA LA GUARDERIA, ASISTENCIA Y SEGURIDAD AGRARIA DE ANDALUCIA (AGASA) correspondiente a cuota

Aprovecho la ocasión para saludarle muy atentamente.